ЗАЯВЛЕНИЕ
об изменении сведений, содержащихся в Национальном реестре специалистов
в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования
1.Заявитель:
1.1Фамилия, имя, отчество:________Иванов Иван Иванович_____________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)
1.2Наименование документа, удостоверяющего личность
Паспорт гражданина Российской Федерации
1.3 Серия и номер: 1111 000000 1.4 Дата выдачи: 25.01.2004
1.5 Кем выдан: ОУФМС ____ 1.6 Код подразделения: 111-111
1.7 Адрес электронной почты (при наличии): _____
1.8 Контактный телефон: +7 (000) 111 22 33
1.9 Адрес постоянного места жительства (регистрации) Заявителя:
_______________________________________________________________________________
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование, улица, дом, корпус, квартира)
1.10 Адрес для направления заявителю почтовой корреспонденции:
__________________________________________________________________________
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, внутригородское муниципальное образование,
улица, дом, корпус, квартира)
2. Сведения о заявителе включены в Национальный реестр специалистов:
дата «_» ______ 20__г., идентификационный номер П-00000
просит изменить/дополнить сведения о заявителе, содержащиеся в Национальном реестре специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования:
повышение квалификации специалиста (указать какие сведения подлежат изменению, дополнению)
Подписывая настоящее заявление, я,
_____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
в соответствии с требованиями статьи 9 и на основании пунктов 1 и 2 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для достижения целей Ассоциации саморегулируемых организаций общероссийской негосударственной некоммерческой организации – общероссийского межотраслевого объединения работодателей «Национальное объединение саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, выполняющих инженерные изыскания, и саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих подготовку проектной документации» (далее – Объединение), предусмотренных Градостроительным кодексом Российской Федерации, Уставом Объединения, даю свое согласие на обработку Объединением/Оператором моих персональных данных для формирования общедоступных источников персональных данных - Национального реестра специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), распространение (опубликование* на официальном интернет сайте Объединения) и уничтожение моих следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество, реквизиты документов, удостоверяющих личность; ИНН; адрес электронной почты; номер телефона; адрес регистрации, почтовый адрес; сведения об образовании и повышении квалификации; сведения о квалификации; сведения о стаже работы; сведения о разрешении на работу; иные сведения, предоставленные мною для внесения сведений обо мне в Национальный реестр специалистов в области инженерных изысканий и архитектурно-строительного проектирования, включая информацию о реквизитах документов, содержащих вышеперечисленные сведения.
Подписывая настоящее заявление, я заверяю, что сведения, изложенные в данном заявлении, а также прилагаемые к нему документы являются достоверными.
Перечень прилагаемых документов:
Наименование документа
Кол-во листов 1
Копия удостоверения повышения квалификации 1
Дата подписания заявления: «___» _______________ 20__ г.
(подпись) (фио)